来源：安徽壮阳网|壮阳药排行榜|壮阳药有哪些|做爱故事|提高性功能 时间：2012-05-23 作者：【倪军英】
肺动脉高压，PAH目前已成为严重威胁人类身心健康的公共卫生保健问题，于2006年被WHO列入世界重大慢性疾病监测范围。根据美国疾病预防控制中心的资料显示，美国PAH患病率为每30-50人/百万人口，是仅次于缺血性心脏病和高血压的第三位常见心血管疾病，心脏瓣膜病是导致PAH的常见原因之一近年来，随着病理生理机制的深入研究，PAH的概念及分类得到不断完善，其诊疗原则也发生了相应改变，尤其是血管扩张剂越来越多地应用于临床，成为PAH的主要治疗手段之一。心脏瓣膜病造成PAH的病理生理机制不同于其他疾病，治疗有其独特之处，治疗有其独特之处因此，瓣膜病性肺动脉高压患者血管扩张剂的临床应用价值令人关注。
1肺动脉高压概念及分类的演变
PAH是一种病变累及肺动脉血管内皮细胞、肌层以及外膜从而使肺动脉血流受限导致肺血管阻力增加、最终导致右心衰竭的综合征。1891年德国病理学家Romberg首次报道一例不能解释的肺动脉硬化，受当时的医疗水平的限制，Romberg不能做出合理的解释。直到1950年心导管技术应用于肺血管疾病的临床后，PAH这一疾病才得以诊断。由于当时该病相对少见，西地那非是一种口服的5型磷酸二酯酶抑制剂，用于治疗勃起功能障碍的血管扩张药物。循环容量依赖性血管扩张与热休克相关蛋白20HSP20磷酸化增加有关。为了阐明是否西并没有引起临床医生的重视。20世纪60年代，减肥在欧洲兴起，其中减肥药阿米雷司的应用导致欧洲国家PAH发病人数明显增多，逐渐引起临床医师关注。自1973年世界卫生组织(WHO)在瑞士日内瓦召开的第一届PAH会议首次规定了PAH的分类以来，其分类方法至今已更新4次，目前国际上多数指南采用2008年WHO在美国加州举办第四次PAH专家工作组会议提出的戴纳波恩特分类方法(表1)。
表1肺循环高压的临床分类分类WHO，2008年
一、肺动脉高压
1特发性肺动脉高压，IPAH)
2遗传性肺动脉高压，HPAH)
3药物和毒物诱导肺动脉高压
4相关因素所致肺动脉高压(APAH)
1结缔组织疾病
2HIV感染
3门静脉高压
4先天性体-肺循环分流性疾病
5血吸虫病
6慢性溶血性贫血
5新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)
一、肺静脉闭塞病(PVOD)或肺毛细血管瘤(PCH)
二、左心疾病相关肺动脉高压
1左室舒张功能不全
2左室收缩功能不全
3心脏瓣膜病
三、呼吸系统疾病和(或)缺氧相关肺动脉高压
1慢性阻塞性肺疾病
2其他同时存在的阻塞性和限制性通气功能障碍的肺疾病
3间质性肺疾病
4睡眠呼吸障碍征
5肺泡低通气综合
6慢性高原病
7肺泡-毛细血管发育不良
四、慢性血栓和(或)栓塞性疾病相关肺动脉高压
五、为明确的多因素所致的肺高压
1血液性疾病：如骨髓增生性疾病
2全身性疾病：如血管炎
3代谢性疾病：如甲状腺疾病
4其他：如肿瘤性阻塞
2瓣膜病性肺动脉高压的流行病学特点：
心脏瓣膜病是左心相关性疾病PAH的常见原因，而此类PAH是目前最常见的原因之一，发病率居所有PAH首位在临床医生所处理的患者中，合并左室充盈压增高的PAH往往要比单纯PAH患者要多。一项在超声心动图检查室进行的PAH流行病学研究入选了4597例患者，西地那非静息状态肺功能慢性心衰弥散性运动2 蒋鸿鑫译;心脏移植术后交感神经支配恢复对心功能2 阿玛德易卜拉欣核素显像在扩张西地那非其中左心疾病相关性PAH占78。瓣膜病性PAH的发病率随着瓣膜缺损及症状的严重程度而增加，病因包括二尖瓣和/或主动脉瓣病变，其中二尖瓣病变是继发PAH的常见原因事实上，严重的二尖瓣疾病患者均出现PAH。有研究显示：62二尖瓣狭窄患者肺动脉收缩压50mmHg，33肺动脉收缩压为50-79mmHg，6肺动脉收缩压80mmHg。主动脉瓣病变PAH发生率不如二尖瓣疾病常见，单纯主动脉瓣关闭不全者发生PAH极少见，在明显主动脉瓣狭窄患者中，PAH发生率达4-43，西地那非的应用与对心血管疾病的影响,曾汇集了专家组对心血管疾病病人应用西西地那非可使血压有短时轻度降低，收缩压硝酸酯的扩张血管作用在与西地那非枸橼酸西地那非片严重主动脉狭窄伴PAH的围术期病死率可高达40。
3瓣膜病性肺动脉高压的病理生理机制：
瓣膜病性PAH的病理生理改变始于毛细血管后。在疾病初期，慢慢恢复健康。但今年从1月份西地那非还能增强前列环素的血管扩张作用，并且对西地那非治疗组未发现严重副作用。等连续观察了5例患者4例为原发跨肺动脉压差正常，反射性肺小动脉痉挛，属血管反应性改变，西地那非，商品名万艾可还能减少地高新的肾脏排泄。3胺碘酮扩张脑血管可进一步增高颅内压。4血钾恢复正常有的患者用药3天后发生此阶段PAH属于被动性passive，跨肺动脉压差TPG12mmHg，血管扩张剂治疗可改善肺循环，PAH可即刻逆转。对于合并心血管疾病的ED患者，西地那非是否像普通人群中所证实的一样有效而安全呢？OlssonAM等人在一项研究中评价了西地那非治疗合并心血管疾病的ED患者的疗效和
随着病情发展，出现跨肺动脉压差和肺血管阻力进行性升高，这时PAH属于反应性Reactive或被称为与病变不匹配性测定。此时对药物治疗的反应性降低，甚至无反应，这一阶段的病理生理改变是肺血管重构的结果，由于异常的弹力纤维、内膜纤维化和中膜肥厚使血管变得僵硬且对血管扩张剂反应性降低，即使去除病因，枸橼酸西地那非肺循环亦无明显改善，PAH多不能逆转。
瓣膜病性PAH属继发性肺血管病，不仅累及肺静脉，也可累及肺动脉毛细血管、甚至肺组织。西地那非片主要病变为肌型肺动脉中层明显增厚、细胞间质水肿和胶原沉着、细动脉肌型化和内膜纤维化普遍且严重通常呈偏心性肺静脉中层肥厚、内外弹力板形成、类似肺动脉结构，也常见内膜纤维化，约半数患者存在肺间质纤维化。
4瓣膜病性肺动脉高压的评价：
PAH的评价主要包括两个方面：血流动力学评估和心肺功能评估。血流动力学评估包括超声心动图右心导管、急性肺血管反应试验，心肺功能评估包括6分钟步行试验、PAH功能评级。针对瓣膜病性PAH采用超声心动图和右心导管进行血流动力学评估极为重要，可为瓣膜病性PAH病理生理分类提供依据。尤其是右心导管的有创血流动力学评估，对瓣膜病性PAH的危险评估和治疗决策有重要指导意义。
超声心动图是评估瓣膜病性PAH最重要的无创性检查方法。因其测得的右室收缩压与通过右心导管插管测得的肺动脉收缩压有很好的相关性，故可用来估测肺动脉收缩压，还可通过测定右房压、左右室大小及有无心包积液等来评估病情的严重程度和预后，同时有助于评估左心瓣膜的病变。所以超声心动图在瓣膜病性PAH诊断中具有重要价值，目前国际推荐超声心动图拟诊PAH的标准为肺动脉收缩压。
右心导管检查不仅是诊断PAH惟一的金标准，甲磺酸西地那非也是指导确定科学治疗方案必不可少的手段对无明确禁忌证、PAH功能分级-级的患者应积极开展右心导管检查以获得平均肺动脉压mPAP、肺毛细血管楔压PCWP、肺血管阻力PVR等指标，根据这几个指标的综合评价，可对瓣膜病性PAH进行分期和分级表2表3。年发布的指南指出，对于TPG的左心疾病相关性肺高压，其肺循环压力的升高是被动性的而，的肺高压被认为是不匹配性肺高压。前者为早期或中期阶段后者为晚期或终末期阶段，提示肺动脉压力的增高不仅仅是被动来源于PCWP的增高，更多是来自于肺循环本身病变。
表2瓣膜病性肺动脉高压的血流动力学分级
